En algunos casos, la vena axilar puede ser difícil de puncionar, porque se encuentra demasiado profunda o demasiado colapsada con cada respiración. También, su diámetro puede ser inadecuado para el catéter que el paciente necesita. En estos casos, se recurre a un acceso venoso supraclavicular con punción/canalización ecoguiada de la vena yugular interna (visualización en eje corto, punción “dentro del plano”) o de la vena innominada o de la vena subclavia o de la vena yugular externa (para estos casos: visualización en eje largo, punción “dentro del plano”).
La vena innominada es probablemente la vena más fácil y segura de canalizar ecoguiadamente: es de gran calibre, no se colapsa con las respiraciones, no implica riesgo de punción de la pleura o de estructuras arteriales.
La vena yugular interna debe visualizarse preferiblemente en eje corto (u oblicuo) y punta “dentro del planto”. La punción “fuera de plano” en eje corto es menos fácil, se asocia a mayor riesgo de punción arterial accidental, y normalmente supone una salida del catéter en una zona incómoda (mitad del cuello).
La punción ecoguiada de la vena subclavia es casi siempre exclusivamente por vía supraclavicular. Se trata sin embargo de una punción menos fácil y menos segura que la punción de la vena innominada.
El último tramo de la vena yugular externa (antes de su confluencia en la subclavia) no siempre es identificable ecográficamente en el adulto, pero puede ser observada en eje largo como un vaso venoso posterior, superior y paralelo a la subclavia.
Estos cuatro enfoques descritos implican una salida del catéter en zona supraclavicular, y no en el cuello. En casos especiales, puede estar indicada la tunelización del catéter para obtener una salida del catéter en zona infraclavicular.